Seria specială pentru pacienți: Tratarea pacientului vârstnic

Datorită, progreselor în medicină și asistență medicală, oamenii trăiesc în general mai mult decât înainte. Potrivit raportului United Nations World Population Prospects 2019, la nivel global numărul persoanelor de peste 60 de ani este de așteptat să ajungă la 1,4 miliarde în 2030 – o creștere de 56% față de 2015. Pentru a oferi îngrijire adecvată pe toată durata vieții, este esențial ca fiecare medic stomatolog să ia măsuri pentru a înțelege mai bine nevoile acestei populații care este într-o creștere rapidă.

Starea sănătății orale la pacientul vârstnic 

Îmbătrânirea este asociată cu o serie de modificări ale cavității bucale. Acestea pot include: 

• Pierderea volumului și elasticității la nivelul mucoasei bucale. 
• Reducerea producției de salivă. 
• Simțul gustului este afectat. 
• Calcifierea și scleroza tubulilor dentinari. 
• Calcifierea vaselor de sânge și a nervilor în camera pulpară. 
• Reducerea volumului pulpar, a alimentării cu sânge și a capacității reparatorii. 
• Pierderea masei osoase și musculare.

Aceste modificări fiziologice pot interacționa cu factori sistemici, comportamentali, ai stilului de viață și socio-economici pentru a crește riscul de afecțiuni orale la vârstnici. 

Edentații 

În timp ce prevalența edentațiilor variază foarte mult în funcție de regiune, am observat o scădere generală în ultimele decenii, în special în țările dezvoltate. Menținerea dentiției poate ajuta la păstrarea unei diete normale și sănătoase, a vorbirii și a calității vieții, dar prezența dinților îmbătrâniți prezintă provocări proprii. 

Boala parodontală și cariile dentare 

British Association for the Study of Community Dentistry (BASCD) a observat că boala parodontală și cariile dentare sunt foarte răspândite în populația mai în vârstă din Regatul Unit, în special în instituțiile de îngrijire (căminele de bătrâni). Ei adaugă că 96% din persoanele de peste 65 de ani au suprafețe radiculare expuse din cauza efectelor cumulate ale bolii parodontale, lăsându-i susceptibili la carii radiculare. Boala parodontală are prevalența cea mai ridicată în grupa de vârstă 65-84 de ani, 60% prezentând cel puțin o pungă parodontală cu adâncimea >4 mm. 

Xerostomia

Xerostomia, sau uscăciunea gurii, este frecventă la bătrâni, în mare parte din cauza medicamentelor pe care aceștia le iau. BASCD notează că gura uscată este unul dintre cele mai frecvente efecte secundare ale celor mai prescrise 200 de medicamente și crește riscul altor afecțiuni de sănătate orală, cum ar fi mucozita, cariile și candidoza orală. 

Proteze și restaurări 

Protezele și restaurările sunt frecvente la adulții în vârstă, parțial din cauza prevalenței mari a cariilor dentare înainte de utilizarea pe scară largă a pastelor de dinți cu fluor. Deși ajută la menținerea funcției, ele pot crește, de asemenea, riscul de boli parodontale și carii, împiedicând realizarea unei igiene orale corecte. Există, de asemenea, un risc mai mare de deteriorare a restaurărilor mai vechi. 

Alegerile alimentare 

Preferințele alimentare la vârstnici pot fi afectate de modificările sănătății orale. De exemplu, sarcopenia, mucozita sau pierderea dinților pot determina pacientul să aleagă alimente mai moi, care sunt de obicei bogate în carbohidrați fermentabili, crescând riscul de carii și boli parodontale. 

Considerații de tratament în îngrijirea pacientului vârstnic 

Comorbidități 

Organizația Mondială a Sănătății (OMS) spune că cele mai frecvente condiții de sănătate cu care se confruntă persoanele în vârstă includ pierderea auzului, problemele de vedere, durerile musculo-scheletale, artrita, diabetul, depresia și demența. Unele condiții pot afecta motivația pacientului de a efectua igiena orală sau pot limita capacitatea fizică sau cognitivă a acestuia de a face acest lucru. Afectarea managementului glicemic asociată cu diabetul poate crește, de asemenea, riscul de apariție al bolii parodontale, ceea ce poate face, la rândul său, controlul glicemic mai dificil de realizat. 

Anumite comorbidități pot complica și administrarea anestezicului local. De exemplu, epinefrina este contraindicată în: 

• Astm bronşic cu hipersensibilitate la sulfiţi. 
• Glaucom cu unghi îngust (crește presiunea intraoculară). 
• Hipertiroidism (tiroxina crește sensibilitatea la epinefrină și poate duce la hipertensiune arterială și tahicardie). 
• Tahicardie paroxistică. 
• Aritmii cardiace de înaltă frecvenţă. 
• Hipertensiune arterială severă. 
• Infarct miocardic recent sau bypass coronarian. 

Farmacologie și interacțiuni medicamentoase 

Odată cu îngrijorările tot mai mari legate de sănătate, apare o nevoie crescută de medicamente. În SUA, 39% dintre adulții în vârstă iau cel puțin cinci medicamente zilnic, iar Journal of the Canadian Dental Association estimează că adulții în vârstă vor reprezenta 40% din totalul consumului de medicamente pe bază de rețetă până în 2040. 

Pe lângă faptul că provoacă xerostomie, medicamentele prezintă provocări în îngrijirea geriatrică din cauza interacțiunilor cu alte medicamente. De exemplu, se știe că epinefrina interacționează cu inhibitorii MAO, antidepresivele triciclice, beta-blocantele și medicamentele antidiabetice orale. 

Farmacocinetica 

Anumite modificări fiziologice legate de vârstă pot modifica farmacocinetica medicamentelor utilizate în mod obișnuit în stomatologie. Modificările notabile includ: 

• Un volum crescut de distribuție în medicamentele lipofile din cauza excesului de țesut adipos. 
• Metabolism mai lent și acțiune extinsă a medicamentelor din cauza activității enzimatice alterate și extracției hepatice reduse. 

Este posibil ca medicul stomatolog să fie nevoit să modifice doza anumitor medicamente pentru a obține o concentrație plasmatică adecvată. 

Anestezie locală 

La pacienții vârstnici, se recomandă utilizarea conservatoare a epinefrinei. Soluțiile pe bază de articaină comercializate de Septodont* sunt disponibile în două concentrații, permițând medicului să minimizeze doza de epinefrină la pacienții cu risc mai mare. Acestea conțin 4% articaină, un anestezic de tip amidă adesea ales la pacienții în vârstă deoarece poate fi metabolizat și extrahepatic. Acolo unde epinefrina este contraindicată, un anestezic fără vasoconstrictor, cum ar fi soluția simplă 3% pe bază de mepivacaină, comercializată de Septodont, este o alternativă potrivită. 

Alte considerații pentru tratarea pacientului vârstnic 

Planificarea anticipată 

Pentru pacienții în vârstă de 50 de ani, este prudent să discutăm despre schimbările pe care se pot aștepta să le vadă în următorii ani, despre riscurile specifice cu care se pot confrunta și despre orice măsuri preventive pe care le pot lua acum pentru a-și menține sănătatea orală. 

Proactive risk management

For patients at high risk of dental caries (e.g. those in residential care), the pre-emptive use of high-fluoride varnish is supported. Other risk management strategies include proactive treatment of dry mouth, the recommendation of sugar-free medications where possible, and more frequent recall of around three to four months. For patients with limited dexterity or other physical barriers, aids like electric toothbrushes, floss holders, water flossers or modified toothbrushes should be recommended.

Gestionarea proactivă a riscului 

Pentru pacienții cu risc crescut de carii dentare (de exemplu, cei aflați în căminele de bătrâni), este acceptată utilizarea preventivă a varnish-ului cu conținut ridicat de fluor. Alte strategii de gestionare a riscurilor includ tratamentul proactiv al gurii uscate, recomandarea de medicamente fără zahăr acolo unde este posibil și programări mai frecvente – la aproximativ trei până la patru luni. Pentru pacienții cu dexteritate limitată sau alte limitări fizice, ar trebui recomandate ajutoare precum periuțe de dinți electrice, ață dentară, duș bucal sau periuțe de dinți modificate. 

Educația pentru sănătatea orală a pacientului 

Generația mai în vârstă de astăzi a ajuns aici într-o perioadă în care legătura dintre bolile orale și cele sistemice, cum ar fi bolile cardiovasculare și diabetul, nu era înțeleasă pe scară largă. Educarea pacienților cu privire la această legătură și la factorii de risc comun, cum ar fi consumul ridicat de zahăr, poate motiva pacienții și îngrijitorii lor să mențină sănătatea orală și obiceiurile alimentare sănătoase. De asemenea, profesioniștii din stomatologie ar trebui să abordeze în mod activ concepțiile greșite despre îmbătrânire și sănătatea orală (de exemplu, „Este natural să-ți pierzi dinții pe măsură ce îmbătrânești”). 

Colaborarea multidisciplinară 

Având în vedere riscul ridicat de comorbidități și farmacologie la pacienții vârstnici, este deosebit de important să se obțină o imagine detaliată a istoricului medical al pacientului. Legătura proactivă cu ceilalți medici ai pacientului poate asigura că toate părțile au o imagine clară și consecventă a sănătății generale a pacientului și că toate tratamentele sunt aliniate. 

Informarea îngrijitorilor 

Persoanele care îi au în grijă, care îi pot include pe cei dragi, îngrijitorii de la domiciliu sau personalul unui cămin, sunt adesea slab sau deloc instruiți în domeniul sănătății orale. BASCD raportează lacune semnificative în pregătirea și furnizarea de sănătate orală în instituțiile de îngrijire a vârstnicilor, și probabil o nevoie și mai mare în îngrijirea la domiciliu. 

Profesioniștii din domeniul stomatologic pot ajuta la eliminarea acestor lacune prin implicarea proactivă cu grupuri și cursuri pentru îngrijitori, agenții de asistență medicală și cămine sau de îngrijire medicală. Metodele posibile de informare includ sesiuni de formare, cursuri, resurse educaționale, revizuiri de politici, proiecții la fața locului sau programe comunitare. 

Accesul la îngrijire 

Independența personală poate varia foarte mult în rândul populației în vârstă. Problemele de mobilitate, lipsa unui transport fiabil sau costurile asociate cu tratamentul pot prezenta bariere în accesul la îngrijirea orală. Profesioniștii din domeniul stomatologic pot sprijini pacienții oferind opțiuni de plată flexibile sau implementând servicii mobile sau comunitare de asistență orală. 

Bariere senzoriale sau de comunicare 

Celor cu dificultăți cognitive sau senzoriale le poate fi dificil să își facă sau să-și amintească programările sau pot considera că prezentarea la stomatolog este o experiență supărătoare din cauza dificultăților senzoriale sau de comunicare. Revista RDH oferă un ghid extins pentru gestionarea acestor bariere și oferirea unui tratament eficient. 

Educație continuă în stomatologie geriatrică 

Un studiu recent raportat în BMC Geriatrics Journal a constatat că doar 2,6% dintre stomatologi au arătat cunoștințe bune despre îngrijirea dentară geriatrică, iar 30% au considerat cunoștințele și experiența lor insuficiente în tratarea adulților în vârstă cu probleme medicale complexe. Pentru a satisface nevoile acestei populații în creștere, medicii stomatologi sunt încurajați cu tărie să investească în formarea continuă centrată pe stomatologia geriatrică. 

În concluzie… 

Nevoile de îngrijire orală ale pacienților geriatrici pot fi complexe și variate. Pe măsură ce această populație crește, stomatologii se pot asigura că oferă cel mai înalt standard de îngrijire dând atenție istoricului medical, colaborării multidisciplinare proactive și educației continue a pacienților, îngrijitorilor și colegilor din domeniul sănătății.